Earticle

정보기술의 발달로 보험사기의 규모는 매년 급증하고 있고, 그 방법도 공모 형태로 조직화되고 고도화되고 있다. 이를 예측하고 검출하기 위한 다양한 형태의 예측모델이 연구되고 있지만 보험관련 정보는 매우 민감하여 공유와 접근에 위험이 높고 법적인 혹은 기술적인 제약이 많다. 이 논문에서는 최근 4차 산업 혁명의 등장으로 가장 각광받는 기술 중 하나인 블록체인을 기반으로 한 기계학습 보험사기 예측모델을 제안한다. 블록체인 기술을 활용하여 안전하고 신뢰받는 보험청구 정보 공유시스템을 실현하고, 보다 효율적이고 정확한 사기예측을 위하여 사회관계분석이론을 적용하여 각 관계 에 가중치를 부여하고 기계학습 사기 예측패턴을 4단계로 나누어 제안하였다. 사기 가능성이 높은 보험청구건은 보다 앞 선 단계에서 높은 예측 율로 검출되는 효과를 가지며 가능성이 낮은 청구 건은 사후에 참고하여 관리할 수 있도록 차등 적용하였다. 제안하는 모델의 중요 매커니즘은 이더리움(Ethereum) 로컬 네트워크를 구성하여 검증 하였고, 향후 보다 정교한 성능평가가 요구된다.

With the development of information technology, the size of insurance fraud is increasing rapidly every year, and the method is being organized and advanced in conspiracy. Although various forms of prediction models are being studied to predict and detect this, insurance-related information is highly sensitive, which poses a high risk of sharing and access and has many legal or technical constraints. In this paper, we propose a machine learning insurance fraud prediction model based on blockchain, one of the most popular technologies with the recent advent of the Fourth Industrial Revolution. We utilize blockchain technology to realize a safe and trusted insurance information sharing system, apply the theory of social relationship analysis for more efficient and accurate fraud prediction, and propose machine learning fraud prediction patterns in four stages. Claims with high probability of fraud have the effect of being detected at a higher prediction rate at an earlier stage, and claims with low probability are applied differentially for post-reference management. The core mechanism of the proposed model has been verified by constructing an Ethereum local network, requiring more sophisticated performance evaluations in the future.

최근 10여년간 보험사기는 자동차보험과 장기손해보험을 중심으로 증가하였는데, 특히 실손의료보험 에서의 적발이 크게 증가하였다. 고액의 보험사기에 대해서는 가중처벌을 할 수 있도록 명시한 ｢보험사 기방지 특별법｣의 시행으로 보험사기 중에서도 경성 보험사기 발생이 많이 감소할 것으로 예상하였지만, 조직적인 보험사기가 더 증가하고 있다. 보험사기에 대한 처벌도 일반 사기에 비해 관대한데, 이는 보험 사기에 대한 안이한 인식이 개선되지 못하기 때문이다. 보험사기는 갈수록 지능화･조직화되는 경향이 있는데, 최근에는 전문의료인이 조직적으로 개입된 보험사 기가 큰 문제로 대두되고 있다. 전문의료인이 개입된 조직적인 보험사기에서는 불법성을 객관적으로 규명하기가 쉽지 않은데, 이의 개선을 위해서는 법률적･제도 측면에서 적극적인 대응이 필요할 것이다. 따라서 본 연구에서는 보험사기에 대한 개념을 정리하고, 최근 발생한 전문의료인이 조직적으로 개입 된 다양한 보험사기 사례를 중심으로 실태를 파악하여, 보험사기의 심각성을 논의해 보고자 한다. 또한 이러한 현상을 아노미 현상과 연계하여 사회문화적인 측면에서의 문제점과 대응 방안으로서 법체계의 개선 필요성을 논의해 본다.

In the past decade, insurance fraud has increased in automobile insurance and long-term general insurance, especially in private health insurance. The implementation of the "Special Law for Insurance Fraud Prevention," which explicitly allows for enhanced penalties for high-value insurance fraud, was anticipated to lead to a significant reduction in occurrences of hard insurance fraud. However, there is a growing prevalence of organized insurance fraud. The lenient punishment for insurance fraud, compared to general fraud, persists due to an inadequate understanding of the severity of insurance fraud. As insurance fraud becomes increasingly sophisticated and organized, recent instances highlight the emergence of organized insurance fraud involving medical professionals. Establishing the illegality of such organized insurance fraud involving medical professionals poses challenges, requiring proactive legal and institutional measures for resolution. This study aims to clarify the concept of insurance fraud, assess the current landscape by focusing on diverse cases of organized insurance fraud involving medical professionals, and engage in a discussion on the gravity of insurance fraud. Furthermore, the study explores the connection of these phenomena with anomie, addressing societal and cultural issues and proposing improvements in the legal framework as potential solutions.

본 연구는 보험사기의 심각성 및 보험사기 예방의 중요성을 부각하고자 20대 대학생이라는 특정 집단의 설문을 통한 보험사기 인식도 조사이다. 검증결과 보험사기 언론보도가 보험 사기 예방, 보험사기 심각성 및 적발 가능성을 높이는 긍정적 측면이 있는 반면에 불특정 다수 또는 보험사기를 유발하려는 잠재적 보험사기자들에게 사기를 유발 내지는 조장할 수 있는 부정적 요소를 내포하고 있는 것으로 검증되었다. 또한 보험사기에 대해 남학생이 여학생보다 더 심각하게 인식하는 것으로 조사됐다. 대학생들의 전공 및 금융권 진로에 따른 보험사기 인식도 차이는 없는 것으로 나타났다. 보험사기 억제, 예방을 위하여 언론보도에 보험사기에 대한 법률 적용, 구체적인 형벌사항, 보험사기의 사회적 역기능 등의 내용이 포함되는 것이 바람직하다는 결과가 확인되었다. 더불어 설문응답 이후 20대 대학생들의 보험사기 언론보도에 대한 관심도와 보험사기 심각성 인식도가 증가한 것으로 나타났다. 보험사기 예방을 위해서는 지속적인 보험사기 예방교육이 필요하며, 일차적인 교육의 책임은 보험회사 및 협회 등 보험운용기관과 보험감독기관에 있다는 것이 확인되었다.

This study conducted a survey on the awareness of the specific group of college students in their twenties to improve the seriousness of insurance fraud and emphasize the importance of preventing insurance fraud. From the analysis, it was found that media reports involved not only positive factors to prevent insurance fraud, improve the seriousness of insurance fraud and increase the possibility of the exposure of insurance fraud, but also negative ones which could cause or encourage many unspecified people or potential insurance fraud offenders to commit fraud. It was also found that male college students appreciate insurance fraud more seriously than female students. It was shown that there was no difference on the level of the awareness of insurance fraud regardless of college students’ majors or their future hopeful jobs on the financial industries. In order to restrain and prevent insurance fraud, it was suggested that applicable laws and specific penalties on insurance fraud and social adverse effects of insurance fraud should be included in the media reports. In addition, it was found that the level of the awareness of college students on the seriousness of insurance fraud was increased after this survey. In order to prevent insurance fraud, continuous prevention education on insurance fraud would be necessary and it was found that the primary responsibility of education would be insurance-operating institutions such as insurance companies and insurance associations and insurance regulatory institutions.

The National Assembly of Korea established the Clause 2(Assessment Contract), Article 12, by revising the Motor Vehicle Compensation Guarantee Act in part on Nov. 29, 2011. The purpose of the new Clause 2, Article 12 of Motor Vehicle Compensation Guarantee Act was “to prevent leakage of insurance benefits and improve the medical service quality by strengthening specialty, objectivity and fairness of the medical charge assessment for auto insurance through the medical charge assessment contract with the Health Insurance Review and Assessment Service, the professional assessment institution, because of serious leakage of insurance money by false and excessive medical examination and insurance fraud.” The legal status of Health Insurance Review and Assessment Service in accordance with Motor Vehicle Compensation Guarantee Act is the contractor for medical charge assessment with the insurers. In other words, when an insured causes a car accident and a medical institution requests the medical charge after taking care of that insured, the Health Insurance Review and Assessment Service assesses if the medical treatment is appropriate for treatment details, determines the medical charge and notifies it to the medical institution. The Health Insurance Review and Assessment Service is the contractor of insurers which does the businesses related to assessment and claims executed by the insurers in the past. The system which an objection against medical charges determined by the Health Insurance Review and Assessment Service, the assessment contractor, is made and the final means is the legal action in a court when such objection is not accepted is very unfair treatment for medical institutions in terms of fairness and equity. Accordingly, the insurers shall prevent any objections against the assessment results by the Health Insurance Review and Assessment Service, their contractors for assessment to which they pay the fees. If it is considered that the assessment results by the Health Insurance Review and Assessment Service is unfair, it is required to revise the provisions of Article 19 (Assessment Request on Medical Charge of Auto Insurance and Others), Motor Vehicle Compensation Guarantee Act, to enable the medical institutions to request the assessment to Auto Insurance Council for the equity between insurers and medical institutions.

현재 보험범죄는 해마다 증가하고 있으나 정부차원에서 보험범죄를 적발하거나 방지하기 위한 전문조직은 미비한 실정이다. 이러한 보험범죄로 인한 피해는 인명과 국민경제 측면에서 매우 심각한 실정이다. 보험범죄는 보험회사의 경영수지를 악화시키는 것은 물론이고, 보험금의 부정유출로 인해 보험사의 손해율을 악화시킴으로써 보험사 부실의 원인이 될 수 있다. 이는 결국 보험사의 보험료 인상으로 이어져 결국, 보험가입자의 보험료 인상이라는 문제를 야기시킨다. 이러한 이유로 1996년부터 보험회사들은 보상조직 내에 보험사기를 전문적으로 조사하기 위한 보험범죄특별조사팀(Special Investigation Unit, SIU)을 구성하기 시작하였다. 하지만 현재의 SIU는 보험범죄의 예방을 위한 다양한 업무를 효율적으로 수행하기에는 아직 그 인력과 재원이 부족한 수준이다. 따라서 본 연구는 갈수록 심각한 사회문제로 주목받고 있는 보험범죄를 실제 현장에서 담당하고 있는 SIU 구성원을 대상으로 현재의 근무환경과 보험범죄에 대한 일반적 인식이 그들의 직무만족에 미치는 영향에 대하여 알아보았다. 본 연구는 이러한 현장조사 분석을 바탕으로 현재 SIU 구성원들의 보험범죄 인식 및 근무 환경을 분석하고, 직무만족 향상을 통하여 구축할 수 있는 효과적인 보험범죄 대응 방안을 마련하는 데에 목적이 있다.

Government organizations (including police, prosecutor, and Financial Supervisory Service) and programs to uncover or prevent from insurance crime are not well developed. However, insurance crime are increasing among not only private insurances such as life insurance, indemnity insurance, and auto insurance but also public insurances including national health insurance and industrial accident compensation insurance. The damages of crimes are serious in both economical and ethical perspectives. Insurance crime deteriorates a current account of insurance companies and the leakages due to insurance fraud worsen loss ratio. Consequently, insurance crime increases customers' costs of insurance. For this reason, insurance companies stated to establish Special Investigation Unit(SIU) to detect insurance crime and fraud by themselves. However, organizational and operational efficiencies are limited. The purpose of this study is to examine the relationship between work environment factors, perception of insurance crime and job satisfaction among Special Investigation Units. Therefore, this study investigated the perception of work environments of Special Investigation Units. In addition, this study examined how their work environments and general perception of insurance crime influence their job satisfaction. In order test the purpose of this study, reliability test, exploratory factor analysis(EFA), multiple regression were employed. The results of this study suggested that clarity of insurance company, distress/difficulty of resolve, compensation, perception of work pressure are statistically significant on jab satisfaction among Special Investigation Unit in South Korea. This exploratory study expected to contribute to understanding of Special Investigation Unit, and their insurance crime prevention system. The results from this analysis will be examined in light of previous findings and policy implications discussed.

본 연구의 목표는 외국의 문헌연구를 바탕으로 보험범죄를 유발하는 심리학적 특성을 살펴보고, 국내 보험범죄자에게 적용될 수 있는 특징들을 소개하는 것이다. 이를 위해 국내 보험범죄의 현행법상 개념과 실태를 파악하고, 선행 연구들에서는 주로 어떤 원인들을 제시하고 있는지 살펴보았다. 우리나라는 IMF 사태 이후로 생계형, 조직형 보험범죄가 급증했다는 설명이 지배적이며, 주로 가족을 피해 대상으로 하여 둘 이상의 공범이 사기를 공모하는 집단화 경향성을 보인다는 점을 확인할 수 있었다. 다음으로 보험범죄를 비교적 용인하는 태도가 있었고 보험회사에 대한 부정적인 태도를 갖고 있는 것으로 나타났다. 외국에서는 보험사기의 상위 범주인 화이트칼라 범죄자에 대한 편견과 용인적인 태도가 범죄의 만성화를 일으키는 한 원인으로 지적되어 보험범죄자의 심리학적 변인을 찾아내 잠재적 위험군을 감별하여 예방 할 수 있도록 하는 연구가 진행되어 왔다. 이를 토대로, 국내 보험사례에 적용될 수 있는 심리학적 변인을 기회주의적 사고, 도덕적 해이, 집단주의의 총 3가지로 분류해 각 특성을 설명하는 구체적인 성격 특징들을 제시하였다. 끝으로 본 연구의 의의와 제한점을 논의하고, 후속 연구를 제안하였다.

The aim of the current study is to analyze the psychological features that may encourage insurance fraud. To do this, concept and prevalence of domestic insurance fraud were evaluated. Based on previous research and current trends of insurance crime in Korea, three psychological features-opportunistic, moral hazard and organizational-were suggested. Most insurance frauds have become an organized crime which is schemed by more than two accomplices with the family typically as the victim. In addition, individuals tended to tolerate insurance fraud as acceptable and also have a negative attitude towards insurance companies. Prejudice and tolerance towards white collar criminals, which is the highest category of insurance fraud, had pointed out as a maintenance factor of chronic criminal patterns. Finally the implication and limitation of this study was further discussed and a future study with insurance fraudsters was also suggested.

70~80년대 우리나라 중소기업은 수출대금의 결제방식, 대금결제 회수 및 동구권수출시 회수 불안 문제 등으로 수출을 아예 포기하거나 주저하였다. 그래서 정부(지식경제부)는 이와 같은 불 안을 해소시키고 신시장 개척 지원, 수출 지원 및 수출 진흥을 위하여 1992년 7월 한국무역보험공 사(전 한국수출보험공사)를 설립하여 정부기금으로 수출보험제도를 운용하고 있다. 그런데 중소 조선업체들이 수출보증보험을 부보하고 선적을 건조하여 수입자에게 수출을 하였어야 했는데 2~3년 전부터 조선경기가 불황기에 접어들자 보험금만 사취하고 선박을 건조하지 않고 폐업하거 나 도주하여 올해 4월 한국무역보험공사의 선수금 환급보증 무역(수출)보험금 약 9,000억 원을 횡령한 혐의로 구속 수사하고 있다고 한다. 즉, 특정경제범죄가중처벌 등에 관한 법률 위반(사기), 허위 유가증권 작성, 허위 작성된 유가증권행사 등의 혐의라고 한다. 본 논문은 무역(수출)보험의 경우 2009년을 기준으로 과거 10년간 보험사기로 인해 총 57건 에 530억 원의 보험금을 편취당한 것으로 나타났다. 단, 2011년 4월에 발생한 선수금 환급보증 무역(수출)보험금 약 9,000억 원을 제외한 횡령보험사기 유형과 발생건수, 편취금액을 살펴보고 무역보험 사기 예방방안을 살펴보고 개선방안을 살펴보고자한다.

As the amount of electronic commerce increases, electronic data exchange rate in electronic commerce has also increased. This paper deals with “How to prevent trade insurance fraud”. In Korea, The Korea trade Insurance(Ministry of Knowledge of Economics)as a competent organization supports to promote exports and imports. As the development of electronic commerce is difficult without IT investment, government agencies and trade insurance related associations must promote to increase e-trade and trade insurance rate every year. This paper aims to prevent trade insurance fraud. translate offline businesses into electronic commerce and to promote e-trade Single Window by using global standards of electronic documents such as UNeDocs. We must promote and support experts of international trade insurance to participate in international trade insurance standardization meetings. so that they can contribute to making international and domestic trade insurance standards in Korea. Also, this papers requests to change the trade insurance fraud prevention system into a new prevention system.

COVID-19 여파로 인한 비대면 서비스와 가정 재정 불안정성의 증가로 이륜차 보험사기 발생이 예상되고 있다. 이와 함께 보험사기 수법도 갈수록 교묘해지고 있다. 하지만 비대면 배달 수요와 연관된 이륜차 교통사고와 보험사기 적발 모형 관련 연구는 매우 미흡한 실정이다. 이에 본 연구는 보험사기의 표본 편중문제를 해결하기 위해 균형 랜덤포 레스트 알고리즘을 이용하고 보험사기 조사 전문가의 정성적인 판단 기준을 반영한 변수를 모델에 포함하여 적용성을 향상시키며 적발력 높은 이륜차 보험사기 모형을 개발하고자 한다. 보험사기 적발 모형 개발 결과, 기존의 비균형 랜덤 포레스트 모형에 비해 균형 랜덤 포레스트가 보험 사기혐의자를 분류하는 데 있어 통계적으로 우수한 점을 확인할 수 있었다. 특히, 총 26개의 변수를 토대로 탐색적 변수 조합을 적용한 모형의 예측 성능이 가장 높았지만 일부 변수만을 사용한 확인적 모형의 예측 성능도 크게 떨어지지 않은 와중에, 정성적인 보험사기 전문가가 선정한 변수만을 사용한 확인적 모형은 예측력이 떨어지는 것을 확인하였다. 또한, 총 26개의 변수 중 운전자 성별, 연령, 운전자 피보험자 일치 여부, 미수선 청구금액, 대인보험금 등이 중요한 변수로 확인되어 이를 활용해 이륜차 보험사기 혐의자 선별을 위한 적극적인 대처가 필요해 보인다.

Due to the COVID-19 pandemic, with increased ‘untact’ services and with unstable household economy, the bike insurance fraud is expected to surge. Moreover, the fraud methodology gets complicated. However, the fraud detection model for bike insurance is absent. we deal with the issue of skewed class distribution and reflect the criterion of fraud detection expert. We utilize a balanced random-forest algorithm to develop an efficient bike insurance fraud detection model. As a result, while the predictive performance of balanced random-forest model is superior than it of non-balanced model. There is no significant difference between the variables used by the experts and the confirmatory models. The important variables to detect frauds are turned out to be age and gender of driver, correspondence between insured and driver, the amount of self-repairing claim, and the amount of bodily injury liability.

이 논문은 조직적이고 지능적으로 진화하는 보험사기를 근절하기 위해 보험사기의 실태 분석과 형사법적 검토를 한 후에 보험사기의 문제점을 지적하고 그 대응방안을 제시한다. 금융감독원에서 조사한 내용에 의하면 2024년 중 보험사기의 적발금액은 1조 1,502억원으로, 2023 년도의 1조 1,164억원보다 338억원 증가하였고, 2024년 중 보험사기의 적발인원은 총 108,997이었다. 보험사기는 국고손실로 인한 국가 재정의 파탄, 보험가입자 뿐만아니라 국민 전체의 보험료를 인상시 키는 등 국가적․사회적 폐해를 야기시킴으로써 보험제도에 대한 국민 신뢰에 심각한 위협을 초래하고 있다. 즉. 보험사기를 통해 유출되는 재원은 선량한 국민과 보험가입자에게 전가시킴으로써 보험료 인 상과 추가 인상으로 이어지며, 결과적으로 사회와 보험시장 전반에 악순환을 발생시키고 있다. 더욱이 최근 보험사기는 수법의 다양화, 지능화, 조직화 경향을 보이며 점차 고도화되고 있다는 점에서 더 큰 문제가 아닐 수 없다. 그럼에도 보험사기를 별도의 범죄로 구분하여 처벌을 강화하고 있는 외국의 입법례와는 달리, 우리 나라의 경우는 보험사기에 관하여 형법상 명문으로 처벌규정을 두지 않고 보험사기도 일반 사기죄와 마찬가지로 형법상 사기죄로 처벌하고 있었다. 이후에 건전한 보험거래질서를 확립하고 보험사기를 사 전에 예방하고자 보험사기죄를 가중처벌하는 보험사기방지 특별법이 2016. 3. 29.에 제정된 후 2차에 걸쳐 개정되어 시행되고 있다. 대법원도 고의사고로 인한 보험사기, 부작위에 의한 보험사기, 사무장병 원의 보험사기, 병원장이 연루된 보험사기 등을 엄벌하고 있다. 보험사기에 대응하는 규제 법률과 관련 판례를 검토하면서 보험사기의 대응한계와 실효성 문제가 존 재함을 발견할 수 있었다. 이 논문은 이러한 문제점을 모색한 후에 효과적인 대응 방안을 구체적으로 제시함으로써 보험사기의 예방과 근절에 기여하는 것을 목적으로 한다.

This paper points out the problems of insurance fraud and suggests countermeasures after analyzing the actual condition of insurance fraud and reviewing criminal law to eradicate systematically and intelligently evolving insurance fraud. According to a survey conducted by the Financial Supervisory Service, the amount of insurance fraud detected in 2024 was KRW 1.15 trillion, an increase of KRW 33.8 billion from KRW 1.1164 trillion in 2023, and the total number of insurance fraud caught in 2024 was 108,997. Insurance fraud poses a serious threat to public trust in the insurance system by causing national and social harm, such as the collapse of the national finances due to national losses and raising insurance premiums for not only policyholders but also the entire people. In other words, the financial resources leaked through insurance fraud are passed on to the good people and policyholders, leading to insurance premium increases and further increases, resulting in a vicious cycle in society and the insurance market as a whole. Moreover, insurance fraud is a bigger problem in that it shows a tendency to diversify, intelligent, and organize methods and is gradually advancing. Nevertheless, unlike foreign legislation cases that strengthen punishment by dividing insurance fraud into separate crimes, in Korea, insurance fraud was not stipulated in the criminal law, and insurance fraud was punished as a fraud under the criminal law as well as general fraud. Since then, the Special Act on Insurance Fraud Prevention, which additionally punishes insurance fraud to establish a sound insurance transaction order and prevent insurance fraud in advance, has been revised and implemented two times since it was enacted on March 29, 2016. The Supreme Court also strictly punishes insurance fraud due to intentional accidents, insurance fraud due to omission, insurance fraud at a managerial hospital, and insurance fraud involving the hospital director. While reviewing regulatory laws and related precedents for responding to insurance fraud, it was found that there are limitations and effectiveness problems in responding to insurance fraud. This paper aims to contribute to the prevention and eradication of insurance fraud by presenting effective countermeasures after exploring these problems.

인구감소로 인한 회사의 영업방향, 회사의 유지를 위한 방법과 생명연장과 고 령화에 따른 보험사기가 증가 할 것으로 판단하고 이것을 사회적 위기라 생각하여 여러 가지 문제점과 해결방법을 제시하고자 한다. 사무장병원의 난립과 의료서비 스를 받으려는 욕구가 일치되어 보험을 이용한 범죄가 활성화 될 것으로 생각되어 보험범죄에 대한 대처방법으로 퇴직 경찰관들을 활용하고자 한다. 경찰활동중 하 나인 조사활동은 경찰관들만의 노하우로 이러한 조사기술을 퇴직 후 보험사고조 사 등에 활용한다면 인구 고령화로 인한 보험회사의 지출도 효율적으로 줄일 수 있고, 또한 보험사기에 대한 범죄도 예방 할 수 있으리라 판단된다. 경력직 경찰 관들은 퇴직 후 보험사의 조사관으로 활동하기 위한 노력을 기울여야 할 것이다.

We think that the company's business direction due to population decline, the way to maintain the company, the life extension and the insurance period due to the aging of the population will increase, and this is a social crisis and presents various problems and solutions. I think that it is thought that the crime using insurance is activated because the need to receive medical services and the refuge of hospital clerical hospitals are coincided, and I want to use retired police officers as coping methods for insurance crime. One of the activities of the police is the police know-how, so if you use these research techniques for insurance accidents after retirement, you will be able to effectively reduce insurance company spending due to population aging and prevent crimes against insurance fraud. Career officers will have to make efforts to act as inspectors of insurers after retirement.

보험 사기방지 특별법은 보험금을 노린 살인, 상해 및 모럴헤저드 등 ‘보험 사기행위’에 대한 법적 정의를 정립하고 보험 사기죄의 형사 처벌근거를 명시함으로써 건전한 보험거래질서 확립과 더불어 보험사기를 사전에 예방하도록 함으로써 사회적 손실을 경감시키고 최소화하려는데 의의가 있다 하겠다. 현재의 보험범죄는 살인 등 결합범의 형태가 아닌 재물의 편취만을 노린 경우에는 형법 제347조(사기죄)와 특정경제 범죄가중처벌 등에 관한 법률 제3조에 따라 처벌하고 있으나, 지능적이고 잔혹하면서 흉포화 되고 있는 보험범죄를 효과적으로 대처하기 위한 목적으로 국회에서 다양한 법안이 제출되었다. 그 가운데 보험계약자 보호, 보험 사기죄, 상습범, 미수범, 보험사기 가중처벌 등 다양한 규정들을 신설하고 있는 “보험사기방지특별법(법률 제14123호)”이 2016년 3월 3일 국회에서 통과됨으로써 9월 30일 부터 시행하게 되었다. 특별법의 주요내용은 보험사기행위란 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위라는 개념 규정과 보험사기방지특별법 우선원칙, 그리고 보험사기 행위 조사 및 보고, 수사기관의 입원적정성 심사의뢰, 보험사기죄 처벌규정, 보험계약자 등의 보호 및 비밀유지의무 등이 있다. 하지만 특별법상의 입법미비점을 보면, 보험사기 범죄는 보험 사기죄와 달리 보험사기로 인해 손해율이 상승하면 개인이 아닌 보험에 가입한 불특정 다수의 보험료가 오르기 때문에 형법상의 사기죄와 다르게 봐야 한다는 법리상 문제점, 보험 사기죄의 사전 예비단계 형사 처벌 그리고 보험사의 감독 ‧ 제재 ‧ 보상 등 실효성 있는 보완 대책, 무분별한 건강보건심사평가원 심사의뢰 방지, 보험범죄에 대한 양형, 융복합 ‧ 학제적 차원에서 연구 등에 있어서의 입법미비 문제점을 규명하고 입법론적 개선방안을 제시하였다.

Insurance Fraud special law is aimed at insurance killings, injuries and moral hazard, such as 'insurance fraud' establish a legal definition for the prevention of fraud, with sound insurance trading system established by specifying the criminal evidence of insurance fraud in advance mitigate and minimize the loss of social significance by will have to. Insurance crime is now becoming a ferocious while such is not a form of concurrent offences aimed only swindle of riches, the Penal Code Article 347 trillion (fraud) and Special Economic Although the punishment pursuant to Law No. 3 of such punishment, intelligent and cruel murder various bills have been submitted in the National Assembly for the purpose of effectively coping with the insurance crime. Among them policyholder protection, insurance fraud, recidivist, a criminal attempt, which established various regulations, such as insurance fraud punishment "Insurance Fraud special law (Law No. 14123 Call)" The March 2016 May 3 passed in Parliament whereby September 30 one became effective from. The main content of the special law is insurance fraud is prevented concept regulations and insurance fraud that acts by fraud the insurer to charge an insurance about the incidence, causes, or the contents of the insurance incident a special law priority principle, and insurance fraud investigation and reporting, investigation agencies there is hospitalized adequacy assessment commission, insurance fraud penalties, protection and confidentiality obligations such as the policyholder. But in the legislative gaps on the special law, insurance fraud crimes jurisprudence on the issue, that if the loss ratio is increased due to insurance fraud, unlike insurance fraud should because the climb is unspecified number of insurance insured, not individuals differently in the criminal fraud insurance legislative lack problems in fraud of dictionaries preliminary criminal penalties and insurance supervision‧ sanctions‧ compensation, including effective complementary measures, reckless Health review Agency audits commissioned prevention, such as research in sentencing, convergence ‧ interdisciplinary dimension to the insurance crime the legislative proposals were identified and theoretical improvement.

中华人民共和国保险法规定保险诈骗在第二十七条:未发生保险事故， 被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付 保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。投保人、被保险人故意制造保险事故的， 保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付 保险金的责任；除本法第四十三条规定外，不退还保险费。保险事故发 生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或 者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚 报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人、被保险人或者受 益人有前三款规定行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的， 应当退回或者赔偿。中华人民共和国刑法规定保险诈骗罪在第一百九十 八条:有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有 期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其 他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万 元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有 期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产： (一) 投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的； (二) 投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因 或者夸大损失的程度，骗取保险金的 (三) 投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的； (四) 投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的； (五) 投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。 并罚的规定处罚。 单位犯第一款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和 其他直接责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大或者有其 他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑；数额特别巨大或者有其 他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑。 保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件， 为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。

이 연구는 사회적으로 큰 문제가 되고 있는 보험사기에 대해 일반인의 다양한 특성을 통한 발생 가능성을 알아보기 위한 연구이다. 보험사기의 경우 일반적 범죄보다는 화이트칼라 범죄와 유사한 비가시적이고 피해 실태가 직간접적으로 나타나지 않는 특징이 있다. 또한 보험사기를 통한 금액의 경우 소액의 특성으로 인해 죄의식 결여, 황금만능주의 등 심각한 사회적 문제 요소를 지니고 있다. 최근 발생하는 범죄의 특징 중 하나는 범죄가 지속적으로 유지되는 경우 진화하는 경우가 상당수 있다. 보험사기는 다양한 특성과 함께 금전적 보상이라는 경제적 상황 그리고 불법이 합법으로 가장 되는 유혹이 있기 중독범죄로서의 성향이 충분히 내재되어 있다고 볼 수 있다. 일반적으로 중독에 대해서는 도박, 마약 등 사회 상규에 용인할 수 없는 것들로 인한 지속적 행위라고 정의되는데, 보험사기의 경우 예를 들어 경미한 자동차 사고가 반복적으로 발생하거나, 고의범으로서 발생 시킬 경우는 중독범죄라 할 수 있을 것이다. 이 연구에서는 보험사기와 중독 범죄의 특성 중 공통적인 부분을 선별하여 보험사기의 중독 범죄 가능성을 타진하는데 주목적이 있다. 연구 진행을 위해 전문 보험사기 집단을 대상으로 하여야 하나 실형 보다는 벌금형 대상자가 많아 일반인을 대상으로 하였다. 우리 사회에서 가장 빈발하고 있는 보험사기 유형을 시나리오로 구성하여 일반인들을 대상으로 실제 상황이라는 전제하에 보험사기 의도 집단과 그렇지 않은 집단으로 구분하여 준법의식, 자기통제력, 개인적 유대관계, 주위 우대관계로 구분하여 그 차이를 검증하였다. 연구 결과 준법의식과 자기통제력은 유의미한 값에서 차이가 있는 것으로 나타났다. 그러나 개인 및 주위 유대관계에서는 차이가 없는 것으로 나타났다. 이 의미는 준법의식과 자기통제력으로는 전문 보험사기범 이외 일반인들의 경우에도 실제 생활에서 얼마든지 발생 가능한 경미한 사고에 대해서는 보험사기가 가능하다는 점을 알려 주는 것이라 볼 수 있다. 반면 자신과 주변 즉 가족과 지인들 그리고 가정과 직장에서는 만일 보험사기를 하였을 경우 이득 보다는 손해가 많기 때문에 보험사기를 의도하지 않을 것이라 예상할 수 있다. 이 연구에서 대상자가 일반인이라는 점, 비교 요소를 3가지로 제한했다는 점은 한계로 지적할 수 있다.

Insurance fraud is a social problem. Therefore, various studies are necessary. This study was carried out the relationship between insurance fraud and poisoning crime. Insurance fraud is attractive to professional criminals and the common people. The reason is first there is no victim. Secondly, it is legal to change illegally. Third, mainly compensated in cash. It was misled by an attractive temptation. Common of insurance fraud and poisoning crime is Personal and social problem. Therefore, insurance fraud turns into poisoning crime. For the control and prevention of insurance money fraud, in this study, investigated law compliance, self-control, personal relationship, peripheral relations. In particular, we surveyed non intent of insurance fraud comparison with intent of insurance fraud. Results was a difference between law compliance and self-control. The result is that if self-control of compliance spirit is weak, there is a possibility of insurance fraud. There was no difference between personal relationship and peripheral relation. This result shows that insurance fraud is more damaging than benefits for the general public. Therefore, for the control or prevention of insurance fraud, loss of personal relationships and surrounding relationships is good. However, in this study, there are some. Insurance fraud control and research on insurance money fraud is very difficult to search. Various research is necessary to control insurance money fraud.

상해상병으로 청구되는 건수가 증가함에 따라 조사 대상을 보다 정교하게 선정하여 상해요인 조사 대상을 줄이면서 환수율 및 환수금액을 올릴 수 있는 방안을 마련할 필요가 있다. 이를 위해서 2006∼2011년까지의 상해요 인 조사자료를 수집하여 의사결정나무 모형을 활용하여 지역가입자 상해상병 진료건에 대한 부당환수 조사대상 선정 모형을 개발하였다. 최종 개발된 모형결과에 따르면, 조사대상 유형은 18개로 분류되었고, 이러한 분류결과는 실제 조사가 시행될 시, 모형을 적용하지 않았을 때 보다 최고 12.8배 높은 부당환수결정율을 나타낼 수 있을 것으로 분 석되었다. 또한, 본 연구에서 개발된 조사 대상자 선정 모형을 실제 업무에 적용하기 위해서는 조사물량 대비 국민 건강보험공단의 조사인력 및 운영 계획을 보다 면밀히 검토해야만 모형 적용의 효과성이 극대화 될 수 있을 것으로 판단된다.

According to increasing number of injury claims, the challenge is reducing investigation of cases of injuries by selecting them more delicately, while also increasing the redemption rates and the amount of restitution. In this regards, we developed the fraud detection model for injury claims of self-employed insured by using decision tree after collecting medical claim data from 2006 to 2011 of the National Health Insurance in Korea. As a result of this model, subject types were classified into 18 types. If applying these types to the actual survey compared with if not applying, the redumption collecting rate will be increasing by 12.8%. Also, the effectiveness of this model will be maximize when the number of claims handlers considering their survey volume and management plans are examined thoroughly.

본 연구는 지능범죄 수사기능의 수사역량 강화를 위한 직무․인력 표준안 마련에 앞서 전국 경찰관서 보험사기 전담수사팀의 수사 프로세스 및 그 업무량을 분석하고자 하였다. 분석 결과, 첩보수집 25.96시간, 첩보분석 32.83시간, 초동수사 75.49시간, 피의자조사 54.83시간, 참고인조사 16.99시간, 피해자조사 12.51시간, 증거분석 110.86시간, 추적수사 60.97시간, 수사지휘 10.16시간 서류정리 64.12시간 등 1건당 평균 454.1시간이 소요된 것으로 추정되었다. 세부업무별로 보았을 때 가장 많은 시간이 걸린 것은 증거분석으로 약 111시간이 소요되었으며, 다음으로 초동수사가 약 76시간이었다. 이는 보험사기가 전형적인 지능범죄로서 초동수사에서 범죄사실과 유죄증거의 확보, 아울러 본 수사 단계에서 증거의 분석이 매우 핵심적이라는 것을 보여준다. 보험종류별 사건처리 시간을 보면 생명보험이 약 527.7시간, 손해보험이 약 313.5시간, 사회보험이 390.9시간, 다중보험사건이 743.5시간으로서, 2개 이상 다수 보험종목에 가입하여 보험금을 편취한 다중보험사건이 가장 많은 시간이 소요된 것으로 추정되었다. 세부 보험종목별 처리 시간에서는 생명보험 중에서도 상해보험 종목의 경우, 평균 약 515.5시간으로 가장 많은 시간이 소요되는 것으로 나타났고, 손해보험에서 대표적 종목인 자동차보험의 경우는 가장 사건 수가 많은 종목인 반면, 그 처리시간은 295.4시간으로 가장 적은 시간이 소요되었다. 한편 본 연구는 보험업 유관 기관 등으로부터의 보험사기 수사 기대에 비해, 사실상 그 업무수행이 매우 제한될 수밖에 없다는 것을 실증적으로 보여주었다. 즉 보험사기는 다른 경제범죄에 비해서도 그 수사가 매우 장기간에 걸친 높은 난이도의 사건으로서, 지능범죄 수사기능 내의 보험사기 전담수사팀이 현재의 제한된 인력을 가지고 보험사기 범죄만을 지속적으로 대응하기에는 한계가 있다는 것이다.

The purpose of this study is to analyze the work process and workload of insurance fraud investigation team in the police nationwide, which is expected to make a fundamental contribution toward building up some standard job and manpower model for investigation capacity strengthening against intelligence crime. According to the results of estimation based on the survey to the team, the average time to require in the preliminary investigation stage by a case is turned out to be 25.96 hours especially in the criminal intelligence collection to begin with, and 32.83 hours in the intelligence analysis, and 75.49 hours in the initial investigation. In the next, the time to require in the principal investigation stage is estimated to be 54.83 hours in the investigation to criminal suspects, 16.99 hours to testifiers, 12.51 to victims, 110.86 hours in evidence analysis, 60.97 hours in the tracking investigation, and 10.16 hours in the investigation direction respectively. Finally, the time to require in the finishing stage is 64.12 hours in document filing, and in summing up, the total time to the insurance fraud investigation is estimated to be 454.1 hours by a case. On the other hand, this study demonstrates that the investigation capacities of the police are now so limited in contrast to criminal investigation activities expected from insurance business circle and supervisory authorities. That is, as insurance fraud is a very difficult case to need longer time than other economic crimes, there is a limitation to the investigation team responsible for the fraud crime, especially short of manpower.

인간은 사회생활을 하며 예상 가능하거나 또는 그렇지 못한 사건·사고·재난·질병 등에 노출되어 있다. 이러한 경우를 대비하여 경제적 위험을 최소화하기 위해 공통의사를 지닌 여러 사람이 일정한 금액을 납부하고, 실제 사건·사고·재난·질병 등이 발생하였을 경우에 공동재산에서 일정한 금액을 지급하는 방식이 보험제도이다. 우리나라의 보험사업은 2014년 기준 1,595억 달러로 세계 10위의 큰 시장으로서 불확실한 미래를 위한 대비측면에서 장점이라 할 수 있는 보험제도는 우연 내지 허위 서류 등으로 가장 가능성과 경제적 보상이라는 점에서 범죄자에게 충분히 매력적 대상으로 되고 있는데 바로 보험사기이다. 보험사기 적발금액은 매해 증가하고 있는데 2016년 상반기 기준으로 전년 동기 3,105억 원에서 3,480억 원으로 12.1% 증가한 것은 경제적으로 큰 문제이며 아울러 보험사기를 위해 인간의 생명과 신체를 대상으로 살인 등 강력범죄가 발생하여 사회적으로도 큰 문제이다. 이러한 보험사기 문제에 대해 다양한 대책이 제시되고 있지만 실효성이 없는 것으로 보인다. 그 원인 중 하나는 부족한 보험사기 관련 연구이다. 보험사기와 관련된 기존의 연구는 대부분 단순 실태에 따른 형식적 방안 내지 실천적 요소가 결부되었다. 보험사기에 대해 다양한 관점으로 접근할 수 있겠지만 이 연구에서는 사회통제이론과 보험사기 의도와의 관계에 대해 연구를 진행하였다. 연구 진행을 위해 금융감독원에서 제시하고 있는 보험사기 유형을 시나리오로 구성하여 일반인에게 내재되어 있는 통제 관련 기제 인식과 보험사기 의도 여부에 대해 설문 방식으로 진행하였다. 구체적으로 이론적 배경은 보험사기에 대한 개념, 유형, 사례와 사회통제이론 내용을 제시하였다. 이론적 배경을 중심으로 독립변수는 인습적 가치, 자기 통제력, 유대 관계로 종속변수는 보험사기 의도로서 행동 가능성, 우호적, 동조적 내용으로 연구 설계를 하였다. 연구결과 높은 인습적 가치와 유대관계는 보험사기에 부(-)영향을 주어 유의하였으나, 자기 통제력은 기각되었다. 일반적으로 범죄를 예방 내지 통제하기 위해서는 동기를 가진 범죄자에게 심리적 억제를, 매력적인 목표물에 대한 손실 가능성, 능력 있는 보호(경비) 시스템에 대한 엄격하고 신속한 처벌 등이 제시된다. 보험사기 예방과 통제를 위해서는 연구 결과의 인습적 가치와 유대 관계가 지속 가능할 수 있는 방안과 함께 효과적인 대책이 있어야 할 것이다.

Humans are exposed to various risks(ex: Incident, accident, disease, disaster etc). The insurance system has as its responsibility the preparation for various kinds of risks which may occur in modern life. Insurance business in South Korea has reported a surprising growth in recent years, and in the year 2014 the number of written premiums held the position of ninth place in the world. South Korea insurance market is a worldwide. However, insurance fraud in large quantities occur. Insurance fraud is a threat to human life and body. Then, bring the financial deterioration of the insurance company. In addition, the insurance of the customer, resulting in the impression of the insurance amount. Therefore, insurance fraud is a social and economic big problems. Until now for insurance fraud prevention, various policy has been presented. However, there was no effect. That cause will be in the variety, probably the study lack of insurance fraud. This study is in order to control the insurance fraud. The theory of the social control theory and social bond theory of criminology is used for the background. Independent variables is conventionality value, self-control and unity relationship. In addition, the dependent variable is the recognition of insurance fraud. Research results are as follows. First, the hypothesis 1: Conventionality value, recognition of insurance fraud is low. Second, the hypothesis 2: Self-control is not related to the recognition of insurance fraud. In other words, it is dismissed. Third, the hypothesis 3: High bond relationship is low the recognition of insurance fraud. However, If the conventionality value and bond relationship is lower, insurance fraud will be increased. In general, elements of crime prevention or control is motivated offender, suitable target, capable guardian. There is a need for the maintenance of conventionality value and the bond relationship in order to prevent insurance fraud crime.