Earticle

의치(denture)의 착용은 저작능력을 떨어뜨리고 미각을 변화시켜 식단이 변하고 딱딱하고 씹기 어려운 음식물은 기 피하고 주로 부드러운 음식을 선택하여 영양소가 다소 불균형해질 수 있다. 본 연구는 의치를 착용하는 노인의 저작능력과 인지기능에 미치는 특성을 살펴보고자 하였다. 의치를 착용한 노인은 정상 치아에 비해 구강 감각 기능이 저하되는 것으로 확인되었으며, 지속적인 노화로 발생하는 치아 손실로 인하여 충분한 저작이 되지 않을 경우 구강기 문제의 발생으로 음식물의 소화가 어렵고 연하장애로 이어질 수 있는 중요한 인자인 것을 알 수 있었다. 또한 저작 운동이 인지기능을 실행하는 전두엽 피질과 해마에 혈액 산소 농도를 증가하게 하여 학습과 기억능력을 담당하는 기관에 긍정적인 영향을 미친다는 것을 확인하였고, 의치와 MMSE-K의 상관성에서도 인지적 손상이 있거나 치매가 있을 위험비가 현저히 높다는 것을 알 수 있었다. 이에 작업치료사는 연하장애의 전문지식을 바탕으로 의치를 착용한 환자 및 노인의 저작과 삼킴 과정을 주의깊게 관찰하여 문제점을 파악하고 각 단계에 적절한 기초 훈련관 삼킴 훈련을 실시해야 할 것이다.

Wearing dentures can result in a somewhat unbalanced nutrient by changing mastication and changing taste by changing diet, avoiding hard and chewy food and choosing mainly soft foods. The purpose of this study was to examine the characteristics of denture wearing mastication and cognitive function of the elderly. In the elderly who wear dentures, oral sensory function is lowered compared to normal teeth. If the tooth loss caused by continuous aging does not result in sufficient mastication, it is difficult to digest the food due to the occurrence of the oral cavity problem, Which is an important factor. In addition, it was confirmed that masticatory exercise had a positive effect on learning and memory capacity by increasing blood oxygen concentration in frontal cortex and hippocampus performing cognitive function, and correlation between denture and MMSE-K It was found that there was a significant risk of injury or dementia. Therefore, the occupational therapist should observe the mastication and swallowing process of patients and elderly people who wear denture based on the expertise of swallowing disorder, and identify the problems and perform swallowing training appropriate to each stage.

아동에서의 연하 장애는 삼킴의 문제 뿐 아니라, 발달 상에 일어나는 먹기와 관련된 모든 문제를 말한다. 특히 아동은 신생아 중환자실에서의 빨기 패턴부터 다양한 음식 먹기, 도구 사용하기, 사회적 상호작용 하여 먹기 등 성장과 발달에 따라 문제가 발생하는 원인이 다양하여 다각적인 연하 재활 치료 접근이 필요하다. 아동의 먹기에 영향을 주는 요소는 의학적, 신체적, 인지적, 행동적, 심리적, 사회적 요인 등이 복합적으로 작용하게 되며, 특히 보호자와의 상호작용 또한 중요하다. 보호자에게 있어 먹이기는 양육의 한 부분으로 새로운 작업이 되기 때문에 작업 치료사가 관심을 가져야 할 부분이다. 연하 재활 치료 전문가로서 작업치료사는 연하 문제를 다각적으로 평가하고 먹이기 기술 등에 대한 이해를 통한 다양한 치 료법을 사용해야 하며, 보호자와 아이와의 상호작용에 대한 이해 및 보호자 교육 역시 필수적으로 활용해야 한다. 높은 수준의 연하 재활 치료 제공을 위해, 치료사는 기본적인 교육 이수, 지속적인 교육 참여, 다양한 경험, 가능한 경우 심 도 있는 기술을 가진 치료사에게 슈퍼비전 및 멘토링을 받는 것도 고려할 수 있다. 따라서 아동 연하 재활 분야의 작업치료사들은 아동의 먹기 발달, 먹기 특성, 보호자와의 상호 관계, 원인에 대한 복합적인 분석 및 치료 접근에 대한 이해와 경험을 통한 질 높은 치료 서비스를 제공하기 위해 지속적인 노력을 기울여야 할 것이다.

Feeding and swallowing problem in children means not only swallowing problems, every issues associated with swallowing, feeding, and eating in their development. Especially, multiple feeding therapy is needed including Sucking-swallowing-breathing coordination in NICU, eating various type of food, using utensils, eating with social interaction, etc. Medical, physical, cognitive, behavioral, psychologic, social issues are causes that affect feeding and swallowing, and interaction with parent and children is important. To parent, feeding their child could be new occupation in one part of caring. As feeding specialist, Occupational therapist should assess, treat in various way, and understanding of parent-child feeding interactions and parent education is essential in treatment. For qualitative treatment service, therapist must get education of basic knowledge, keep attending workshop or seminar, have various experience, and get supervison and mentoring could be considered. So, occupational therapists in pediatric dysphagia should try their best continuously to give qualified treatment by understanding and experience about assessment and treatment of feeding development, feeding characters, parent-child feeding experience.

본 연구의 목적은 연하재활 기능적전기자극치료의 급여화 후 치료 현황 및 수가 삭감에 관해 겪고 있는 임상 경험을 알아보기 위해 진행되었다. 연구 대상자는 대전 충청권에서 연하재활 치료를 시행하고 있는 작업치료사 9명을 대상으로 2017년 12월 총 2회에 걸쳐 토론을 통한 대화를 시행하였다. 자료 수집은 워드프로세스를 통한 필사로 진행하였으며, Giorgi의 과학적 현상학 절차에 따라 자료 분석을 시행하였다. 연하재활 기능적전기자극치료의 급여화에 따른 작업치료사들이 느끼는 임상 체험은 9개의 의미단위, 7개의 하위구성요소 그리고 5개의 구성요소로 도출되었으며, 구성요소로는 1) 급여화 후 적용대상의 감소 2) 삭 감 기준의 애매함 3) VFSS 결과지 해석의 문제점 4) 치료의 질적 측면 감소 5) 삭감 후 대처의 이중성으로 파악되었으며 하위구성요소로는 1) 급여화 후 중추신경계 대상자 한정에 따른 적용 범위 제한 2) 치료 연장에 대한 기준의 불명확성 3) 상급기관의 주관적 평가기준에 따른 삭감 결과 4) 환자의 기능과 상이한 판독 결과 5) 급여화에 따른 패드 재사용율 증가 6) 요양등급과 연하 수가와의 관계성 7) 의료진의 소극적 대응으로 파악되었다. 마지막 의미단어로는 1) 적용대상자의 제한 으로 인한 치료 건수의 감소 2) 적용 비대상자들의 치료 필요성과 적용 대상의 제한에 대한 불만 3) 환자들 마다 상이한 VFSS의 연장 기준 4) 상급기관의 VFSS 결과에서 의사의 코멘트에 따른 삭감 유무 5) VFSS 결과에서 흡인 소견에 대한 판독 기준의 애매모호함 6) VFSS 해석에 대한 치료사와 의사의 입장 차이 7) 패드 관리의 어려움과, 패드 사용에 관한 편법 활용의 증가 8) 연하의 삭감에 대해 포괄수가를 높이기 위한 대응으로 인한 요양등급의 감소와 요양병원의 수가 감소 9) 삭 감의 이의신청에 대한 조정신청 시 의료진의 소극적 태도로 나타났다. 다음의 도출 결과로 현재 임상기관 내 작업치료사가 겪고 있는 상황을 가늠해 볼 수 있으며, 이를 토대로 연하재활 기능적전기자극치료의 급여화 후 작업치료사가 대처해야할 방향성을 제시하는데 도움을 줄 수 있을 것으로 기대한다.

The purpose of this study is to investigate the current state of treatment and the clinical experience of reduce in the number of treatments after the coverage of functional electronical stimulation for rehabilitation dysphagia therapy. Targeting 9 occupational therapists who conducted Dysphagia rehabilitation therapy in Daejeon and Chungcheong area, the conversation was conducted total two times in December 2017 through discussion. Data collection was transcribed through word processor and data analysis was conducted according to Scientific Phenomenology by Giorgi procedure. Clinical experiences felt by the occupational therapists according to the insurance coverage of function of electrical stimulation for rehabilitative dysphagia therapy were derived as 9 semantic units, 7 sub-factors, 5 factors. Composing factors were identified as 1) Decrease of application targets after coverage, 2) Ambiguity of reduction standards, 3) Problems of VFSS results interpretation, 4) Decrease in quality of treatment and 5) duplicity of coping after reduction. Sub-factors were identified as 1) Restriction of application ranges caused by the limitation to central nervous system patients after coverage, 2) Uncertainty of standards to extend the treatments, 3) Reduction results according to subjective evaluation standards by higher level institutions, 4) Different reading results from patient's function, 5) Increase of reuse rate of pads caused by the coverage, 6) Relationship between medical grade and dysphagia insurance payment and 7) Passive responses of medical staffs. Lastly, semantic words were identified as 1) Decrease in the number of treatments due to the restriction of applicable patients, 2) Complaints about the necessity of treatments for non-applicable patients and about the restrictions on the applicable patients, 3) Different VFSS extension standards for each patient, 4) Reduction according to the doctor’s comments about VFSS results of senior institutions, 5) Ambiguity of reading standards about the aspiration findings in VFSS results, 6) Different opinions of occupational therapists and doctors about VFSS interpretation, 7) Difficulty in pad management and increasing use of shortcuts in using pads, 8) Decrease in medical grade and decrease of insurance payment of nursing hospitals, due to the actions to raise the Diagnosis-Related Groups Payment for the reduction of dysphagia and 9) Medical staff’s passive attitudes at the time of coordination application for appeal of reduction. Following results show the current situations of the occupational therapist in the clinical institutions, and based on this, this study is expected to be helpful to suggest the directions for the occupational therapists after the coverage of Functional electrical stimulation for rehabilitative dysphagia therapy.

근전도(Surface electromyography)는 삼키장애 평가시 신뢰할 수 있고 비침습적이며 시간과 비용을 절약하고 쉽게 사용할 수 있는 진단 도구로서의 잠재력을 가지고 있다. 따라서 이 연구에서는 삼킴장애를 근전도로 평가하는 방법에 대하여 검토 할 것이다. 여러 연구에서 삼킴장애 평가시 3, 5, 10, 15, 20 ml의 물과 반고체 등을 삼키는 것으 로 삼킴 부하를 주거나 및 삼킴단계를 4 단계로 나누어 평가하는 프로토콜을 사용하였다. 일반적으로, 삼킴관련 근 육들의 움직임을 관찰하기 위해 근전도로 깨물근, 목뿔위근육, 목뿔아래근육에서 발생하는 전기신호들을 측정 하 였다. 일차적인 근전도 결과 변수로 삼킴 개시시간, 사전 발작 기간, 삼키는 기간, 진폭, 비정상적인 비자발적 전기활 성도들을 사용하였다. 그중에서도, 비침습적이며 방사선이 없는 근전도를 이용한 삼킴장애의 선별 검사 및 평가는 근전도의 삼키는 기간을 사용하는 것이 가장 간단하고 신뢰할 수 있는 방법이다.

sEMG(Surface electromyography) would have a potential to a diagnostic device with reliable, non-invasive, time-saving, inexpensive, and easy to use for swallowing disorder. Therefore, this study would review the sEMG evaluation method for dysphagia. Swallowing protocols were established with the swallowing of 3, 5, 10, 15, and 20 ml of water to measure the dysphagia in various swallowing loads and in four stages. Commonly, masseter, suprahyoid muscles, and infrahyoid muscles were investigated to observe swallowing movements. The primary sEMG outcome parameters were swallowing onset, pretrigger duration, swallowing duration, swallowing amplitude, and detecting abnormal involuntary action potential. Particularity, investigation in swallowing duration of sEMG is a simple and reliable method for screening and initial evaluation of dysphagia with noninvasive and radiation-free.

바테르 증후군 아동에게 적용되었던 삼킴재활치료와 그 효과에 대해 기술하여 임상에서 적용되고 있는 바테르 증후군 아동의 삼킴재활치료에 대해 소개하고자 본 증례를 보고하는 바이다. 본 연구의 대상은 바테르 증후군으로 진단받은 남아로 생후 11개월에 사레 걸림을 주소로 서울소재 종합병원 소아재활의학과를 내원하였고 Video Fluoroscopic Swallowing Study (VFSS)에서 PAS(Penetration Aspiration Scale) 8단계, ASHA NOMS(American Speech Language and Hearing Association: National outcomes measurements system) 4단계를 받았다. 임상 평가에서 입술, 턱, 혀 등 구 강단계의 기능은 정상적이었으나 숟가락으로 3cc 묽은 액체를 제공하였을 때 기침 반응을 보이면서 인두단계에서의 기능 저하를 보였다. 아동은 주 1회 30분간 삼킴재활치료와 신경근 전기자극치료를 받았다. 재활치료적 접근으로 고개 운동, 성 대 폐쇄 운동, 저항에 대항하여 고개 숙이기, 기도 입구 폐쇄 운동을 받았고, 보상적 접근으로 액체를 섭취할 때 점도를 조절 하여 고개 숙인 자세에서 힘껏 삼킴 기법을 통해 삼키도록 훈련 받았다. 그 결과 생후 15개월에 재시행한 검사에서 PAS 1단 계, ASHA　NOMS 5단계로 호전을 보였고, 생후 26개월에 재시행한 검사에서 PAS 1단계, ASHA　NOMS 7단계로 호전 을 보여 삼킴재활치료와 신경근 전기자자극치료를 종료하였다. 본 연구를 통해 인두단계 삼킴장애를 보이는 바테르증후군 아동에게 삼킴재활치료와 신경근 전기자극치료가 긍정적인 영향을 미친다는 것을 알 수 있었다.

This report was to idendify about swallowing therapy and its effects for a child with VACTERL syndrome. The subject was a boy who diagnosed as VACTERL syndrome with anal atresia, tracheoesophageal fistula with esophageal atresia, and limb anomalies. At 11 months of age, he visited the Department of Pediatric Rehabilitation Medicine at a general hospital in Seoul for a choking. And then the Video Fluoroscopic Swallowing Study (VFSS) was examined, he got the level 8 on Penetration-Aspiration Scale (PAS) and the level 4 on American Speech Language and Hearing Association: National outcomes measurements system (ASHA NOMS). We applied swallowing therapy and neuromuscular electrical stimulation (NMES) for once a week, 30 minutes. As a rehabilitative approach, head-neck exercise, vocal folds adduction exercise, chin down against resistance, and airway closure exercise were applied to him. Simultaneously as a compensatory approach, effortful swallow technique training with chin-tuck was applied when swallowing liquids. Retest was performed at 15 months of age and showed improvement as PAS level 1 and ASHA NOMS level 5. As a results of test at 26 months of age, he was improved to the level 1 on PAS and the level 7 on ASHA NOMS, the swallowing therapy and NMES was finished. This study showed that swallowing rehabilitation and neuromuscular electrical stimulation treatment had a positive effect on VACTERL syndrome with pharyngeal swallowing disorders.

본 연구는 목뿔 위 근력을 강화시키기 위하여 고안된 다양한 운동 중 하나인 아래턱 벌리기 운동을 근력강화 운동으로 써 체계적인 저항을 적용할 수 있도록 다양한 저항의 탄력밴드를 머리와 아래턱 주위에 착용 후 아래턱 벌리기 운동 수행 시 목뿔 위 근육의 활성도 변화를 확인하고자 하였다. 15명의 건강한 여성이 본 연구에 참여하였다. 노랑, 빨강, 녹색, 파랑 의 총 4가지 저항의 밴드를 착용 후 입을 최대로 벌릴 때 턱 밑에 위치한 목뿔 위 근육의 활성도 변화를 무선 근전도 시스템을 이용하여 확인하였다. 반복측정분산분석을 이용하여 분석한 결과 가장 낮은 저항값을 가진 노랑색 밴드와 비교시 가장 높은 저항값을 가진 파랑색 밴드를 착용시 근 활성도의 현저한 변화가 확인되었다(p<0.05). 이러한 결과는 대상자의 근력 증가 에 따라 다른 저항값을 가진 밴드의 순차적인 적용을 통하여 체계적인 저항의 제공에 대한 가능성을 보여준다. 탄력밴드를 삼킴재활에 있어 체계적인 저항으로 이용하기 위하여 노인과 삼킴장애 환자를 대상으로 추가적인 연구가 시행되어야 할 것이다.

We investigated changes in suprahyoid muscle activity following the application of elastic bands of various resistance values around the head and the lower jaw to apply systematic resistance as a technique of muscle strengthening exercise. This study included 15 healthy young women (mean age, 21.1±0.7 y). Changes in suprahyoid muscle activity were confirmed using a wireless surface electromyography system during maximal mouth opening by wearing yellow-, red-, green-, and blue-colored bands corresponding to 4 resistance values. Repeated measures analysis of variance tests showed a significant change in muscle activity when wearing the blue band with the highest resistance value compared with the yellow band with the lowest resistance value (p<0.05). This result shows the possibility of providing systematic resistance through the sequential application of bands corresponding to different resistance values based on an increase in muscle strength in the subject. Additional studies are warranted in elderly patients and those with swallowing disorders to effectively use such elastic bands to provide systematic resistance as a component of swallowing rehabilitation.