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실손의료보험은 3,300만건에 달하는 보유계약을 유지하고 있는 제2의 국민건강보험으로 불리고 있는 보험상품이다. 매년 변경되는 실손의료보험 표준약관과 함께 보험회사와 보험소비자간 면부책에 대한 분쟁도 증가하고, 이러한 분쟁의 가운데에 실손의료보험의 설명의무 이행에 대한 논란도 가중되고 있다. 한편에서는 실손의료보험의 표준약관에 정한 면책사항은 보험설계사가 설명하기에는 지나치게 분량이 많고 복잡하여 일일이 설명하는 것은 현실적으로 불가능할 뿐만 아니라 오히려 지나치게 많은 정보의 제공으로 인해 보험소비자의 혼란을 가중시킬 수 있다는 지적이 있다. 그러나 다른 한편에서는 보험계약 체결 시에 보험약관을 보험설계사가 설명해주지 않을 경우에는 이를 알 수 있는 방법이 없다는 비판 또한 적지 않다. 「상법」과 「약관의 규제에 관한 법률」에서는 ‘중요한 내용’을 설명하도록 하고 있는데, 무엇이 중요한 내용인지에 대해서는 구체적으로 명시하지 않고 있어서 판례에서는 보험계약자나 그 대리인이 보험약관을 잘 알고 있는 경우이거나 거래상 일반적이고 공통적이어서 별도의 설명 없이도 충분히 알 수 있는 경우이거나 이미 법령에 정해진 사항은 설명의무를 면제하는 판결이 지속되고 있다. 이 중에서 ‘거래상 일반적이고 공통적인 것이어서 보험계약자에게 별도의 설명 없이도 충분히 알 수 있는 사항’에 대한 판단 기준이나 경계가 모호하여 이에 대한 분쟁도 지속되고 있다. 따라서 이 연구에서는 실손의료보험 계약에서 ‘거래상 일반적이고 공통적인 것이어서 별도의 설명 없이도 충분히 알 수 있는 사항’에 대하여 최근 빈발하는 다섯 가지 유형에 대하여 일반인과 보험설계사, 그리고 보상실무자 집단에 대한 이해도와 인식도를 조사하여 그 결과를 분석하였다. 일선 현장의 보상실무자 30명에 대한 조사를 통해 정한 실손의료보험의 주요 분쟁유형 다섯 가지는 ① 실손의료보험 비례보상 조항, ② 통원의료비 공제금액 조항, ③ 통원의료비 1일당 한도금액 조항, ④ 실손의료보험의 면책조항, ⑤ 본인부담금상한제에 대한 조항이다. 이에 대한 조사 결과 대부분의 일반인들은 각 항목의 인식수준이 매우 낮게 나타나고 있었으며, 설명의무 필요성에 대한 인식은 보험설계사 집단이 가장 높게 나타났다. 따라서 주요 분쟁유형의 5가지 항목은 모두 ‘거래상 일반적이고 공통된 사항으로서 이미 널리 알려진 사항’으로 볼 수 없는 것으로 분석하였다.

The amount of Personal Health Insurance contracted and maintained is about 33 million and it is considered as a secondary National Health Insurance. As the clause on the Personal Health Insurance is changed every year, the conflict on the compensation between insurance company and insurance consumer is increasing. In this sense, There is a controversy on the carrying out the duty of explaining clause on Personal Health Insurance. some research argue that it is impossible for insurance planner to explain the duty exemption of standard clause on Personal Health Insurance, because the amount of the standard clause on Personal Health Insurance is too heavy and complicate, and also pointed out that providing too much information can make consumers confused. On the other hands, there are some arguments that if insurance planner does not explain the insurance clause when the insurance is contracted, there is no way to recognize and understand. According to the『Commercial Act』 and 『Act on the Regulation of terms and conditions』, “Important insurance clause” should be explained because the act does not specify which one is important in insurance clause. The case is continuously judged that the duty of explanation is exempted when insurance policyholder or claim representatives are familiar with the insurance policy, when it is general and common in transaction business without additional explanations, and when it is already determined in law. Among above three situations, the one that is general and common in transaction business without additional explanations is making disputes because it does not provide clear decision standard or the boundary is unclear. In this sense, this research investigated and analyzed the understanding and the recognition of the situation, ‘general and common in transaction business without additional explanations’ in each view of insurance consumer, insurance planner, and claim representatives regarding the following five types of primary dispute determined by the 30 claim representatives. ① Proportional compensation clauses on Personal Health Insurance ② Deductible amount of money clauses on medical expense ③ limitation of amount of money clauses on medical expense by day ④ Exemption clause on Personal Health Insurance ⑤ limitation of charge cap clause. The results revealed that most of the insurance consumers have low recognition of the primary dispute, and insurance planner group has the highest recognition on the clause explanation duty. Therefore this study found that five types of primary dispute cannot be considered as a situation ‘general and common in transaction business without additional explanations’

제3보험의 표준약관이라 할 수 있는 질병상해보험 표준약관은 2010년 4월부터 적용되고 있다. 그러나 후유장해 분류표는 질병상해보험 표준약관이 도입되기 훨씬 전인 2005년 4월부터 모든 생명보험회사와 손해보험회사가 통일된 후유장해분류표를 사용하고 있었다. 그럼에도 불구하고 후유장해 분류표에 대한 해석기준이 명확하지 않아 많은 분쟁이 발생하고 있다. 특히 파생장해가 발생한 경우 후유장해 지급률 계산방식이 각기 다르고 금융감독원 분쟁조정위원회의 조정결과와 대법원 판례가 각각 다르게 판단하면서 일선 현장의 혼란은 지속되고 있다. 2011년 대법원에서는 신경계 장해와 거기서 파생된 복수의 파생장해가 발생한 경우 이를 병렬적으로 나열하여 가장 높은 지급률 하나만 적용하도록 하였으나, 2016년 대법원에서는 신경계의 장해와 거기서 파생된 복수의 파생장해가 발생한 경우 신경계의 장해와 복수의 파생된 장해지급률의 합 중 높은 지급률을 적용하도록 하였다. 그럼에도 불구하고 일선 현장에서는 여전히 적정 보험금 지급을 주장하는 논란이 한창이다. 이에 따라 본 논문에서는 파생장해 산정기준을 정하고 있는 후유장해 분류표에 대한 올바른 해석을 제시하고, 후유장해 분류표 개정안에 파생장해와 관련된 분쟁을 해소할 수 있는 개선안을 제시한다. 지금 의료환경의 변화와 관련 법률의 변화 등을 반영하여 12년 만에 후유장해 분류표를 개정하려 하고 있으므로 보험업계와 학계 등의 의견을 모아 최적안을 도출해야 할 때이다.

The Standard Insurance Clause of Disease and Injury Insurance, which is a standard Insurance Clause for the Type 3 Insurance, is applicable in April 2010. However, the classification table of Disability has been using for all life insurance companies and Non-life insurance companies since April 2005. Nevertheless, there are many disputes arising from the lack of interpretation criteria for the classification table of Disability. In the case of derivative disability, the confusion of the site is inconsistent because the calculation method of derivative disability is different, and the outcome of Financial Disputes Mediation Committee and the Supreme Court decide differently. In 2011, the Supreme Court calculated the highest rate of disability of Nervous system and the multiple derived disability from it in parallel, but in 2016 the Supreme Court calculated the highest rates of disability of nervous system and the sum of multiple derived disability. Nonetheless, there is still controversy over the payment of adequate insurance payments at the site. This paper presents the correct interpretation criteria of the classification table of Disability for determining the derivative disability and provides an improvement. It is time to revise the opinions of the insurance industry in 12 years reflecting changes of the medical environment and the change in relevant laws.

본 연구에서는 한국의료패널 자료를 활용하여 제3보험 계약자의 해약 결정에 영향을 미치는 변수를 인구사회적 요인, 경제적 요인, 보험가입 특성, 건강상태로 나누어 실증적으로 분석하였다. 장기간 패널 자료의 특성을 반영한 연구모형 선택을 위해 하우즈만 검정을 단계적으로 실시하여 고정효과패널로지스틱모형을 적합한 모형으로 결정하였다. 제3보험의 해약 결정요인을 분석한 결과, 보험계약건수가 많을수록, 연간납입보험료가 증가할수록, 비정규직일수록, 입원경험이 있을수록 해약가능성(오즈비)이 상승하는 것으로 나타났다. 반면 개인지출의료비가 높아질수록, 배우자가 있을수록, 도소매·숙박·음식업 및 교육서비스업에 종사할수록, 가구주일수록 해약가능성(오즈비)이 감소하는 것으로 나타났다. 연령과 해약가능성과의 관계는 U자형으로 나타나, 연령이 증가할수록 해약가능성이 감소하지만 일정연령 이상에서는 그 감소폭이 점차 둔화되는 것으로 분석되었다.

The purpose of this study is to analyze empirically surrender behavior for Type 3 insurance contracts using the Korea Health Survey data. For the selection of research models that reflect the characteristics of the long-term panel data, we conducted a Housman test and determined the fixed-effect panel logistic model as a suitable model. The main results of this paper are as follows. The possibility of the surrender for Type 3 insurance (odds ratio) increases with more insurance contracts, more annual payment premium, those who are irregular workers and more hospitalization experience. But the possibility of the surrender for Type 3 insurance decreases in the case of higher personal medical expenditures, those who engage in wholesale and retail, lodging, and catering, those who engage in education services, and those who have a spouse and the heads of households.

이 연구는 제3보험에서 ‘거래상 일반적이고 공통적인 것이어서 별도의 설명 없이도 충분히 알 수 있는 사항’에 대하여 최근 빈발하는 다섯 가지 유형에 대하여 일반인과 보험설계사, 그리고 보상실무자 집단의 제3보험에 대한 이해도와 설명의무 필요성에 대한 인식도를 조사하였다. 보험약관의 설명의무 이행에 필요한 적정시간과 실제 이행 시간에 대한 설문 분석 결과는 다음과 같다. 첫째, 제3보험 상품의 보험계약 체결 시에 필요한 적정 시간을 묻는 설문에서 보험설계사 집단을 제외한 일반인과 보상 실무자 집단은 보험약관에 대한 적정 설명의무 이행 시간에 대해 ‘31~60분’의 비중이 가장 높았으나 실제 설명의무 이행 시간은 ‘11~30분’의 비중이 가장 높아 설명의무 이행에 필요하다고 생각하는 시간보다 실제 설명의무 이행 시간을 짧게 인식하고 있어서 보험계약 체결 시 보다 많은 설명을 필요로 하고 있는 것으로 분석하였다. 둘째, 질병상해보험 표준약관에 정한 보험약관의 교부 및 설명의무 이행도에 있어서 보험설계사 집단은 보험약관의 교부 및 설명의무를 충실히 이행하고 있다고 생각한 반면, 일반인은 보험설계사 집단보다 훨씬 낮게 인식하였다. 특히 ‘중요한 내용’에 대한 설명의무 이행도가 가장 낮게 나타났다는 것은 일선 현장에서의 실제 설며의무의 이행이 부족하다는 점을 나타낸다. 제3보험의 개별 항목별 설문조사에 대한 분석 결과는 다음과 같다. 첫째, 보험계약 체결 시 청약서의 질문지의 내용을 충분히 이해하고 있는지에 대한 설문 문항에서는 일반인(40.7%), 보험설계사(56.4%), 보상 실무자(63.7%) 집단 모두 이해도가 낮게 나타났으며, 설명의무 필요성에 대한 인식도는 일반인과 보험설계사 집단의 평균은 각각 4.49(a), 4.59(a)로 낮게 나타났지만, 보상실무자 집단의 평균은 4.74(b)로 나타나 통계적으로 유의한 차이를 나타냈다. 따라서 청약서의 질문지와 관련된 조항은 ‘거래상 일반적이고 공통된 사항으로서 이미 널리 알려진 사항’으로 볼 수 없는 것으로 분석하여 청약서의 질문지의 설명의무가 필요하다는 선행연구와 같은 결과를 나타냈다. 둘째, 직업 변경 및 오토바이 운전 통지 조항의 이해도 조사에서 일반인(63.8%)과 달리 보험설계사(92.5%)와 보상 실무자 집단(89.0%)은 모두 전반적으로 이해도가 높게 나타났다. 설명의무 이행 필요성에 대한 인식도에서 일반인의 평균은 4.50(a)로 낮게 인식한 반면, 보험설계사와 보상 실무자 집단의 평균은 각각 4.78(b), 4.80(b)로 높게 인식하고 있었다. 따라서 직업 변경 및 오토바이 운전 통지 조항은 ‘거래상 일반적이고 공통된 사항으로서 이미 널리 알려진 사항’으로 볼 수 없는 것으로 분석되어 직업 변경 및 이륜자동차 운전에 대한 설명의무를 인정한 판결과 동일한 결과를 나타냈다. 셋째, 암보험의 면책기간에 대해 일반인도 비교적 높은 수준의 정답률(62.9%)을 보였으나 보험설계사(98.5%)와 보상 실무자 집단(94.5%)도 매우 높은 정답률을 나타냈다. 그러나 설명의무 이행의 필요성에 대한 인식도에서 일반인의 평균은 4.51(a)로서 보험설계사와 보상 실무자 집단의 평균 4.84(b), 4.82(b)와는 통계적으로 유의한 차이를 나타냈다. 따라서 암보험의 면책기간 조항은 ‘거래상 일반적이고 공통된 사항으로서 이미 널리 알려진 사항’으로 볼 수 없는 것으로 나타나 암 보험의 면책기간은 설명해야 한다는 판결과 동일한 결 ...

This study investigated the understanding and the necessity of duty to explain on type 3 insurance in each view of insurance consumer, insurance planner, and claim representatives regarding five types of primary dispute related to ‘general and common in transaction business without additional explanations’ occurred frequently. The research result concerning proper time and real acting time in implementing duty to explain reveals following two outcomes. First, high portion of Insurance consumer and claim representatives group thought that proper time in implementing duty to explain is “31~60 minutes”, but they usually thought that real acting time in implementing duty to explain is “11~30minutes". In this sense, The result showed that when Insurance contract is made, it needs more time to explain the clause. Second, insurance planner group considered that they are faithfully issuing insurance stipulation and are implementing the duty to explain clauses. on the other hands, lower portion of insurance consumer group did not agree with insurance planner group. Especially, it shows that the degree of implementing duty to explain concering “important contents” is the lowest level reveals that there is a lack of implementing duty to explain in real field. The result of the survey on type 3 insurance of each category shows following outcomes. First, a questionnaire result concerning the necessity of duty to explain the written subscription when the insurance contract is made showed that all groups of insurance consumer, insurance planner, claim representatives generally have the low level of understanding. Statistically, recognition of claim representatives on duty to explain was significant but other groups were not significant. In this sense, The result showed that the clause regarding the questionnaire of written subscription cannot be considered as ‘general and common in transaction business without additional explanations’. Second, a questionnaire result concerning the duty to explain a change of occupation or motorcycle driving clause showed that all groups of insurance consumer, insurance planner, claim representatives generally have the high level of understanding. Statistically, recognition of insurance consumer was not significant but other groups were significant. In this sense, The result showed that the clause regarding the questionnaire of a change of occupation or motorcycle driving clause cannot be considered as ‘general and common in transaction business without additional explanations’. Third, Waiting period of cancer insurance was recognized in a quite high level(level) of understanding in terms of insurance consumer group and it was also recognized highly in a view of insurance planner, claim representatives group. But there is a statistically difference between insurance consumer group and other groups. Therefore waiting period of cancer insurance article revealed the same result as previous judgements that cannot be considered as ‘general and common in transaction business without additional explanations’. Forth, there is a big difference of understanding between insurance consumer group and other groups regarding cancer direct-treatment expense. In that, 53% of insurance consumer did not recognize ‘cancer direct-treatment expense’ or had no information about it. There is a statistical difference between insurance consumer and other groups. In this sense, cancer direct-treatment expense can not be considered as ‘general and common in transaction business without additional explanations’. Fifth, The understanding on loss-compensation of driver insurance was very low with the level of 31.7% and there is a statistical difference between insurance consumer and other groups. therefore loss-compensation of driver insurance article cannot be considered as ‘general and common in transaction business without additional explanations’.