Earticle

초록

영어

This study analyzes the reality of consumer rights infringement arising from insurance companies’ operation of the medical advisory system and proposes effective legal and institutional improvement measures. The system was introduced to ensure objectivity in the review of insurance claims; however, cases in which domestic insurers abuse it to avoid claim payments continue to be confirmed. According to data submitted to the National Assembly and association disclosures, the denial rate following medical advisory for life insurers rose from 19.9% in 2020 and has since stabilized at around 30% over the three most recent half-years (H2 2024–H2 2025), while the rate for non-life insurers rose from 2.6% to 10.5%. About 77% of life insurers’ medical advisory consultations were drawn from the insurers’ own in-house pool of physicians, revealing a structural absence of independence. Examining directly relevant domestic case law (priority of the treating physician’s judgment, fairness of claim adjustment, and prohibition of payment delay) and comparing the U.S. IMR, Germany’s MD, Japan’s Insurance ADR, and the U.K.’s FOS, this study organizes its proposals into legal improvements (amending the Insurance Business Act to establish clear legal grounds, strengthening sanctions and amending the Insurance Fraud Prevention Act, and guaranteeing the right to know) and institutional improvements (establishing an independent medical advisory institution, enhancing transparency, and constructing a specialized dispute-resolution and monitoring mechanism).

한국어

본 연구는 보험사의 의료자문제도 운영 과정에서 발생하는 소비자 권익 침해 실태를 분석하고 실효성 있는 법적·제도적 개선방안을 제시함을 목적으로 한다. 의료자문제도는 보험금 지급 심사의 객관성과 전문성을 확보하기 위해 도입되었으나, 국내 보험사들이 이를 보험금 지급 회피의 수단으로 악용하는 사례가 지속적으로 확인된다. 국정감사 제출자료 및 협회 공시에 따르면 생명보험사의 의료자문 후 부지급률은 2020년 19.9%에서 최근 3개 반기(2024년 하반기~2025년 하반기) 30% 안팎으로 고착되었고, 손해보험사의 부지급률은 같은 기간 2.6%에서 10.5%로 급증하였으며, 생명보험사 의료자문의 약 77%가 자체 자문의 풀에서 선정되어 구조적 독립성 결여가 드러난다. 본 연구는 의료자문에 직접 관련되는 국내 판례(주치의 판단 우선, 손해사정의 공정성, 지급 지연 불허)와 미국 IMR·독일 MD·일본 보험ADR·영국 FOS의 해외 사례를 비교 검토하고, 개선방안을 법적 개선방안(보험업법 개정을 통한 법적 근거 명문화, 남용에 대한 제재 강화 및 보험사기방지특별법 개정, 알 권리의 법적 보장)과 제도적 개선방안(독립적 의료자문기관 설립, 투명성 강화 및 정보공개 확대, 전문 분쟁조정·모니터링 체계 구축)으로 나누어 체계적으로 제시하였다. 본 연구는 보험 산업의 신뢰 회복과 소비자 권익 보호를 위한 실현 가능한 정책적 함의를 제공한다.

목차

Ⅰ. 머리말
Ⅱ. 의료자문제도의 개관
1. 의료자문제도의 법적근거
2. 의료자문제도의 운영실태 및 소비자 피해
Ⅲ. 국내 의료자문 관련 판결과 해외의 제도와의 비교
1. 국내 의료자문 관련 판례 분석 및 법원의 판단
2. 해외 의료자문제도 운영 사례 및 시사점
Ⅳ. 의료자문제도의 법적·제도적 개선방안
1. 법적 개선방안
2. 제도적 개선방안
Ⅴ. 맺음말
【참고문헌】
[ 국문초록 ]
[ABSTRACT]

키워드

저자

• 최형억 [ Choi, Hyung-uk | 동국대학교 일반대학원 법학과 박사과정 ] 주저자
• 강동욱 [ Kang, Dong-Wook | 동국대학교 법과대학 법학과 명예교수, 법학박사 ] 교신저자

참고문헌

발행기관

간행물

표지보기 관심저널 등록

• 간행물명

  비교법연구 [The Journal of Comparative Law]

• 간기

  연3회

• pISSN

  1598-3285

• 수록기간

  2000~2026

• 십진분류

  KDC 360 DDC 340