Earticle

초록

영어

This study examines the procedural legitimacy of administrative decisions converting existing pharmaceutical health care benefits into selective benefits within the framework of the National Health Insurance system, and analyzes the scope and limits of judicial control over such decisions. In recent years, the Korean government has shifted its policy orientation from an emphasis on benefit expansion to one focused on expenditure efficiency through the First and Second National Health Insurance Comprehensive Plans. In this process, the re-evaluation of pharmaceutical health care benefits and their downward adjustment into selective benefits has been increasingly implemented as a policy measure. Despite the fact that such conversions substantially lower the level of benefits and adversely affect the legal position of beneficiaries, the current statutory framework does not clearly define the conceptual status of selective benefits nor provide explicit procedural rules governing their conversion from pharmaceutical health care benefits, thereby giving rise to legal uncertainty. In particular, the Supreme Court decision at issue, based on a formalistic interpretation of Articles 41 and 41-4 of the National Health Insurance Act, construed selective benefits as falling within the category of pharmaceutical health care benefits. On this basis, the Court characterized the conversion from pharmaceutical health care benefits to selective benefits not as a restriction of benefit entitlements but as an adjustment premised on the continued maintenance of benefits. As a result, the Court excluded such conversion decisions from the application of statutory procedures governing adverse administrative dispositions and further held that procedural safeguards such as prior notice and the hearing of views were inapplicable due to the regulatory form of administrative notices. By adopting an interpretation that narrows the application of the Due Process of Law in the context of converting pharmaceutical health care benefits into selective benefits, the decision establishes a problematic interpretive framework with potential implications for future cases. This study critically examines the validity of such reasoning and argues that the Due Process of Law must be substantively observed in adverse administrative actions that effectively restrict benefit entitlements. Furthermore, this study proposes several legislative reforms. First, it emphasizes the need to clarify the conceptual relationship between pharmaceutical health care benefits and selective benefits within the National Health Insurance benefit system. Second, it argues for the establishment of explicit statutory authorization for administrative notices governing the designation and conversion of selective benefits. Finally, it underscores the necessity of specifying procedural safeguards, including prior notice and the hearing of views, for adverse decisions converting pharmaceutical health care benefits into selective benefits. This study aims to contribute to the development of meaningful standards of judicial review centered on the substantive observance of the Due Process of Law in future disputes concerning selective benefits.

한국어

본 연구는 건강보험 재정의 건전성 확보라는 정책적 기조 하에서 이루어지고 있는 ‘기존 요양급여 대상의 선별급여 전환’ 처분을 대상으로, 그 절차적 정당성과 이에 대한 사법적 통제의 범위 및 한계를 검토하는 것을 목적으로 한다. 최근 정부는 제1차 및 제2차 국민건강보험 종합계획을 거치며 보장성 강화 중심의 정책 기조에서 지출 효율화 중심의 기조로 전환하였고, 그 과정에서 요양급여 재평가를 통한 선별급여로의 하향 조정이 점차 확대되고 있다. 그러나 이러한 전환 조치는 급여 수준을 실질적으로 하향시켜 수급권자의 법적 지위에 불리한 영향을 미치는 침익적 행정작용에 해당함에도 불구하고, 현행 법령 체계상 선별급여의 개념적 지위와 전환 절차에 관한 명확한 규율이 마련되어 있지 않아 법적 혼선을 초래하고 있다. 특히 대상판결은 국민건강보험법 제41조 및 제41조의4의 형식적인 문언과 체계에 기초하여 선별급여를 요양급여에 포함되는 것으로 해석함으로써, 요양급여에서 선별급여로의 전환을 급여권의 제한이 아닌 급여 유지 전제하의 조정 행위로 파악하였다. 그 결과 선별급여 전환이 법정된 처분 절차의 적용 대상에서 제외되었고, 나아가 고시라는 규범 형식을 이유로 사전 통지나 의견청취 의무 역시 적용되지 않는다고 판시하였다. 대상판결은 요양급여의 선별급여 전환 처분에서 적법절차 원칙의 적용 범위를 축소하는 해석을 취함으로써, 향후 유사 사안에 영향을 미칠 수 있는 문제적 해석의 틀을 제시하였다. 이에 대해 본 연구는 침익적 행정처분에 관한 적법절차 원칙의 실질적 준수가 필요하다는 점에서 그 타당성을 비판적으로 검토하였다. 나아가 본 연구는 입법론적 개선 방향으로서, 첫째 보험급여 체계 내에서 요양급여와 선별급여의 개념적 관계를 명확히 정립할 필요성과, 둘째 선별급여의 지정 및 전환에 관한 고시들이 실질적 규범으로 기능하고 있는 현실을 고려하여 상위 법령에 명시적인 위임 근거를 마련할 필요성을 제시한다. 아울러 침익적 성격을 갖는 선별급여 전환 처분에 대하여는 사전 통지 및 의견청취 등 절차적 규율을 보다 구체화할 필요가 있음을 강조한다. 본 논의는 향후 증가할 것으로 예상되는 선별급여 전환 관련 분쟁에 있어, 적법절차의 실질적 보장을 중심으로 한 사법적 통제 기준을 모색하는 데 일정한 시사점을 제공할 수 있을 것이다.

목차

Ⅰ. 서론
Ⅱ. 사건개요
1. 사실관계
2. 소송경과
Ⅲ. 대상판결에 대한 비판적 검토
1. 요양급여와 선별급여의 법적 지위
2. 요양급여대상 약제의 선별급여 전환과 절차적 정당성
3. 선별급여 지정에 대한 재량권 일탈ㆍ남용 여부
Ⅳ. 결론
〔 참고문헌 〕
[국문초록]
=ABSTRACT=

키워드

저자

• 정관선 [ JUNG, Kwan-seon | 경희대학교 법학전문대학원 조교수. ]

참고문헌

발행기관

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• 간행물명

  의료법학 [THE KOREAN SOCIETY OF LAW AND MEDICINE]

• 간기

  계간

• pISSN

  1229-8069

• 수록기간

  2000~2026

• 등재여부

  KCI 등재

• 십진분류

  KDC 517 DDC 613