Earticle

초록

영어

In medical industry, health insurance bill audit is unique and essential process in general hospitals. The health insurance bill audit process is very important because not only for hospital's profit but also hospital's reputation. Particularly, at the large general hospitals many related workers including analysts, nurses, and etc. have engaged in the health insurance bill audit process. This paper introduces a case of health insurance bill audit for finding reducible health insurance bill cases using decision tree induction techniques at a large general hospital in Korea. When supervised learning methods had been tried to be applied, one of major problems was data imbalance problem in the health insurance bill audit data. In other words, there were many normal(passing) cases and relatively small number of reduction cases in a bill audit dataset. To resolve the problem, in this study, well-known methods for imbalanced data sets including over sampling of rare cases, under sampling of major cases, and adjusting the misclassification cost are combined in several ways to find appropriate decision trees that satisfy required conditions in health insurance bill audit situation.

한국어

다른 산업과 달리 병원/의료 산업에서는 건강 보험료 심사 평가라는 독특한 검증 과정이 필수적으로 있게 된다. 건강 보험료 심사 평가는 병원의 수익 문제 뿐 아니라 적정한 진료행위를 하는 병원이라는 이미지와도 맞물려 매우 중요한 분야이며, 특히 대형 종합병원일수록 이 부분에 많은 심사관련 인력들을 투입하여, 병원의 수익과 명예를 위해서 업무를 수행하고 있다. 본 논문은 이러한 건강보험료 청구 심사 과정에서, 사전에 수많은 진료 청구 건 중 심사 평가에서 삭감이 될 수 있는 진료 청구 건을 데이터 마이닝을 통해서 발견하여, 사전의 대비를 철저히 하고자 하는 한 국내 대형 종합병원의 사례를 소개하고자 한다. 데이터 마이닝을 적용함에 있어, 주요한 문제점 중 하나는 바로 지도학습 기법을 적용하기에 곤란한 데이터 불균형 문제가 발생하는 것이다. 이런 불균형 문제를 해소하고, 비교 조건 중에 가장 효율적인 삭감 예상 진료 건 탐지 모델을 만들어 내기 위하여, 데이터 불균형 문제의 기본 해법인 Sampling과 오분류 비용의 다양한 혼합적인 적용을 통하여, 적합한 조건을 가지는 의사결정 나무 모델을 도출하였다.

목차

요약
 I. 서론
  1.1 논문의배경 - 건강 보험 심사 평가
  1.2 본 논문의 목적과 데이터 불균형의 문제
 II. 관련연구
 III. 본 논문 제안 방법과 사례의 개요
  3.1 모델 성능 평가 기준
  3.2 본 사례에서 사용한 불균형 해소 방법
 IV. 사례 문제의 해결 결과
  4.1 실제 데이터의 현황 및 설명
  4.2 실험 결과
 V. 결론
 참고문헌
 Abstract

키워드

저자

• 허준 [ Joon Hur | SPSS Korea (주)데이터솔루션 컨설팅부문 컨설턴트 ]
• 김종우 [ Jong Woo Kim | 한양대학교 경영대학 경영학부 부교수 ] 교신저자

참고문헌

발행기관

간행물

표지보기 관심저널 등록

• 간행물명

  경영정보학연구 [Information Systems Review]

• 간기

  계간

• pISSN

  2982-6551

• eISSN

  2982-6837

• 수록기간

  1999~2026

• 등재여부

  KCI 등재

• 십진분류

  KDC 325 DDC 658