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초록

영어

This study applies Reason’s Swiss Cheese Model to compare why some accidents escalate into major disasters while others are contained. The Daegu Subway Disaster and the Sewol Ferry Disaster were selected as disaster escalation cases, while the Seoul Metro Line 5 arson incident and the grounding of Queen Jenuvia 2 were examined as non-escalation cases. The analytical framework classifies defense systems into technical, operational, and institutional layers and analyzes the alignment of defense-layer vulnerabilities and the interruption of accident trajectories after the initial triggering events. The findings show that major disasters occurred when technical defects, operational failures, and institutional weaknesses were aligned, allowing the accident trajectory to pass through multiple defense layers. In contrast, the non-escalation cases showed that key defense functions remained effective despite some vulnerabilities. These findings suggest that disaster safety management should maintain and improve multilayered defense systems through continuous inspection, training, safety culture and social learning.

한국어

본 연구는 Reason의 스위스 치즈 모델을 적용하여 비슷한 원인으로 발생하는 사고 중 어떤 사고는 대형재난으로 확대되는 반면 다른 사고는 피해 확산이 차단되는 이유를 사례를 선정하여 분석하였다. 대구 지하철 화재와 세월호 침몰은 대형재난으로 확대된 사례로, 서울 지하철 5호선 방화사건과 퀸제누비아2호 좌초는 대형재난으로 확대되지 않은 사례로 선정하였다. 분석틀은 방어체계를 기술적 방어층, 운영적 방어층, 제도적 방어층으로 구분하여, 직접 촉발요인 이후 각 방어층의 취약점이 어떻게 정렬되었는지 또는 사고궤적이 어떻게 차단되었는지를 분석하였다. 분석 결과, 대형재난은 기술적 결함, 운영상 실패, 제도상 취약점이 정렬되어 사고 궤적이 여러 방어층을 관통할 때 발생하는 것으로 나타났다. 반면 대형재난으로 확대되지 않은 사례에서는 방어층에 일부 취약성이 존재했음에도 핵심 방어기능이 유지되어 사고 궤적이 차단되었다. 연구의 결과는 재난안전관리가 다층적 방어체계를 설계 및 구축하는 데 머물러서는 안되고, 지속적인 점검, 훈련, 환류를 통해 방어층의 기능을 유지·개선하는 동시에 과거 대형재난의 경험과 교훈을 바탕으로 안전문화를 형성하고 사회적 학습이 이루어지는 방향으로 나아가야 함을 시사한다.

목차

Abstract
Ⅰ. 서론
1.1 연구의 필요성
1.2 연구의 목적, 범위 및 방법
Ⅱ. 이론적 배경 및 선행연구
2.1 스위스 치즈 모델
2.2 취약점 정렬과 사고궤적 차단의 개념 설정
2.3 선행연구 검토
Ⅲ. 연구 설계
3.1 연구 질문
3.2 사례 선정 기준과 비교 대상의 구성
3.3 비교분석틀
3.4 자료 수집과 분석 절차
Ⅳ. 사례 분석
4.1 비교 분석 개요
4.2. 지하철 사고 사례군 비교분석
4.3 선박 사고 사례군 비교분석
Ⅴ. 종합논의
5.1 사례 비교 결과의 종합
5.2 방어층 작동에 따른 사고결과의 차이
Ⅵ. 결론
6.1 연구의 요약
6.2 정책적 시사점
6.3 연구의 한계와 향후 과제
Acknowledgement
References
국문초록

키워드

저자

• In Hwan Baek [ Department of Fire Service Administration at Seowon University, Musimseo-ro 377-3, Seowon-Gu, Cheongju, Chungbuk, Korea ] The 1st author

참고문헌

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• 간행물명

  Crisisonomy

• 간기

  월간

• pISSN

  2466-1198

• eISSN

  2466-1201

• 수록기간

  2005~2026

• 등재여부

  KCI 등재

• 십진분류

  KDC 350 DDC 351